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Introdução Este trabalho tem como objectivo ajudar-nos a compreender melhor quais são e como funcionam as técnicas de inseminação artificial, no caso de casais que não estejam aptos para a concepção natural. Alguns dos factores importantes para o sucesso da procriação são: . Produção e libertação de espermatozóides sãos e em número suficiente; . Produção e libertação de oócitos II viáveis; . Capacidade dos espermatozóides fecundarem os oócitos II; . Existência de ovidutos onde possa ocorrer a fecundação; . Existência de um endométrio normal onde possa ocorrer a nidação. Em primeiro lugar iremos definir o conceito de infertilidade e quais as suas principais causas, quer no homem quer na mulher. De seguida iremos abordar algumas técnicas de reprodução assistida, tais como a Fecundação in vitro, a Inseminação Artificial, a Indução da Ovulação, a Microinjecção e fazer uma ligeira abordagem sobre o GIFT e o ZIFT e a Maternidade de Substituição.
Causas de Infertilidade Em todo o mundo, cerca de 14% dos casais deparam-se com esta desordem crónica, atingindo na sua maioria jovens adultos.
Segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS) e a Sociedade Americana de Fertilidade diz-se que
um casal é infértil quando não consegue alcançar uma gravidez ao fim de
um ano de actividade regular sexual sem contracepção. No entanto, a OMS
defende que a realização de exames complementares de diagnóstico mais
evasivos apenas deve ser considerada ao fim de dois anos de
infertilidade. Muitos factores influenciam a fertilidade de um casal nomeadamente: . A idade do homem; . A idade da mulher; . A frequência e técnica do coito; . O uso de lubrificantes vaginais; . Um passado de doenças sexualmente transmissíveis; . A exposição a produtos tóxicos ambientais ou a certos medicamentos; . A coexistência de algumas doenças; . E várias causas específicas de infertilidade e outras tantas desconhecidas. Das causas de infertilidade são: . 30% Causas masculinas; . 30% Causas femininas; . 30% Causas de ambos; . 10% Causas indeterminadas.
Grá. 1 – Gráfico de Causas de Infertilidade Causas de infertilidade no Homem: . Anomalias congénitas dos testículos; . Ausência de produção de espermatozóides; . Produção de espermatozóides em número insuficiente; . Deficiência na mobilidade dos gâmetas; . Percentagem elevada de espermatozóides anormais; . Anomalias na libertação de espermatozóides; . Exposição a tóxicos como o tabaco, o álcool, droga, etc. Causas de infertilidade na Mulher: . Anomalias congénitas (ausência ou atrofia dos ovários, trompas, útero); . Ausência da produção de oócitos; . Anomalias na secreção hormonal, desencadeando problemas na ovulação; . Obstrução ou alteração das trompas; . Problemas ao nível do endométrio; . Infecções das vias genitais; . Muco cervical desfavorável aos espermatozóides; . Exposição a tóxicos como o tabaco, o álcool, droga, etc. Após o casal efectuar os exames solicitados pelos médicos para a determinação das causas de infertilidade e depois da avaliação dos mesmos, será escolhido o procedimento que melhor se adequa ao problema detectado. Técnicas de Reprodução Assistida O que são as técnicas de reprodução assistida? A Reprodução Assistida consiste na utilização de várias técnicas que possibilitam que um casal infértil consiga procriar. Os problemas de infertilidade têm sido ultrapassados graças a uma evolução da terapêutica e da intervenção médica. Estes problemas advêm de diversas causas e por isso existem diversos tipos de tratamento, desde a inseminação artificial à estimulação controlada dos ovários. Desde que em 1978 foi noticiado que o obstetra Patrick Steptoc e o biólogo Robert Edwards tinham trazido ao mundo Louise Brown, o primeiro bebé-proveta resultante da técnica de fecundação in vitro, cerca de um milhão e meio de bebés nasceram em todo o mundo de casais estéreis. Ao mesmo tempo, as técnicas de reprodução assistida experimentaram um forte desenvolvimento na maioria dos países desenvolvidos, existindo hoje em dia várias técnicas, sejam elas com recurso a medicamentos, técnicas laboratoriais de manipulação e selecção de gâmetas e embriões ou com recurso à cirurgia. Fecundação in vitro (FIV)
Esta técnica, também
denominada “bebé-proveta”, foi uma das grandes conquistas no tratamento
da fertilidade O nascimento da primeira criança por uma técnica de PMA (Procriação Medicamente Assistida) resultou de um tratamento de FIV que já foi abordado anteriormente. Em Portugal, a primeira criança resultante da FIV nasceu em 1986, após um tratamento conduzido pelo Prof. Pereira Coelho no Hospital Santa Maria, em Lisboa. Entre 1978 e 2001, calcula-se que tenham nascido em todo o mundo mais de 300.000 crianças, devido à FIV. A FIV é indicada em casos de lesão das trompas, gravidez ectópica1, laqueação irreversível dos ovidutos, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente. Em que consiste a FIV?
Fig. 1 – Fecundação in vitro A FIV é um processo que envolve vários passos complexos: A mulher é submetida a um tratamento com medicamentos que permitem a indução da ovulação, ministrados por via injectável. Tais medicamentos vão estimular os ovários a produzirem mais oócitos do que é habitual. Quando o médico verifica que os folículos já estão suficientemente desenvolvidos e contêm um folículo maduro, é administrada uma injecção de HCG (Gonadotropina Coriónica Humana) cuja função é provocar a libertação dos oócitos para os ovidutos. Nesta fase o tempo tem um papel fundamental pois a punção2 deverá ser realizada 35 a 36 horas após a administração de HCG. Por isso é muito importante que o casal respeite as horas indicadas pelo médico para a administração das várias injecções, já que um erro pode pôr em causa todo o processo.
Seguidamente, os seus
óvulos e os espermatozóides do parceir Os embriões excedentários que não foram utilizados podem ser congelados e utilizados num ciclo posterior, ou seja, no caso do casal querer ter um segundo filho ou se a primeira tentativa falhar, cabendo ao casal decidir sobre o seu destino, desde que respeite as condições previstas pela lei. No fim da implantação, a mulher começa a aplicar progesterona de modo a preparar o endométrio de modo a que a implantação seja bem sucedida. A taxa de sucesso deste tratamento varia entre os 20 e os 35% em mulheres até aos 35 anos. A partir dos 40 anos esta taxa já diminui para os 15%. Inseminação Artificial (IIU - Inseminação Intra-Uterina) Esta técnica é empregada em casos de incapacidade de ejaculação, distúrbios de ovulação ou alterações no muco cervical que impeçam a livre penetração dos espermatozóides no útero, bem como determinadas alterações na qualidade do sémen, nas trompas e a endometriose. A Inseminação Artificial consiste em depositar os espermatozóides, previamente capacitados em laboratório, no interior do útero usando meios artificiais em vez da cópula natural. Existe ainda outra modalidade que consiste na introdução dos espermatozóides no cérvix (inseminação intra-cervical). Geralmente, realiza-se previamente a indução controlada da ovulação. Quando um oócito II é libertado, é realizada a transferência dos espermatozóides do parceiro ou de um dador para o útero, utilizando um fino cateter sem qualquer anestesia ou internamento. Na inseminação, os espermatozóides são separados do líquido seminal, através da centrifugação, já que como são colocados acima do orifício interno do colo do útero, o liquido seminal não é necessário. Este líquido é substituído por um meio de cultura adequado.
Fig. 2 – Inseminação artificial (IIU) Esta fertilização é considerada in vitro dentro das trompas de Falópio. As suas hipóteses de sucesso vão de 18 a 20%. Indução da Ovulação Este processo é uma etapa importante em qualquer um dos processos de reprodução assistida no sentido em que leva a uma maior produção de oócitos II e, consequentemente, a maiores hipóteses de gravidez. Este tratamento é realizado com o uso de medicamentos que actuam na hipófise anterior ou directamente nos ovários, estimulando a ovulação. Isto porque estes medicamentos aumentam a oferta de FSH (Foliculoestimulina ) nos ovários durante um certo período de tempo, estimulando o crescimento dos folículos. Como estudámos anteriormente, durante um ciclo ovárico apenas um folículo alcança a maturação (Folículo de Graaf); os restantes atrofiam e nunca se voltam a desenvolver. Em ocasiões extraordinárias, são seleccionados mais do que um fóliculo, com a consequente produção de mais do que um oócito II3. O objectivo deste processo é obter um maior número de oócitos nos dois ovários e evitar a atrofia dos folículos que entram em desenvolvimento, permitindo uma maior possibilidade de fecundação. O controlo para que se obtenha somente o número de oócitos desejados é feito através de ecografias transvaginais4 e dosagem das hormonas.
O tipo de procedimento a ser aplicado, bem como as dosagens a serem usadas devem ser ajustados: . À sensibilidade dos folículos ao FSH; . À idade da paciente; . Ao facto da paciente ser ou não anovulatória crónica5. Com estas imposições é possível impedir a falta de ovulação quando a quantidade utilizada é menor do que a necessária ou a gestação múltipla quando for mais do que necessário.
Fig. 4 – Corte de ovário Microinjecção (IICE6) É a melhor técnica de tratamento de infertilidade, uma vez que atinge 50% de êxito em mulheres com menos de 35 anos. Por esse motivo tem vindo a substituir a FIV devido aos seus resultados. Este procedimento é o mais indicado para o tratamento de infertilidade masculina. A recolha dos gâmetas masculino e feminino é efectuada da mesma maneira que na FIV. Esta técnica é realizada com a ajuda de micromanipuladores usados ao microscópio. Consiste em injectar um único espermatozóide directamente dentro do oócito, fomentando assim a fecundação como podemos ver nas figuras abaixo:
Fig. 5 - Microinjecção A verificação da fecundação é feita 18 horas depois, e as caixas de Petri onde o embrião se encontra é incubada durante 72 horas. A implantação no útero é equivalente à descrita na FIV.
Transferência Intratubárica de
Gâmetas Este processo é indicado para casos de disfunção do esperma, quando a causa de infertilidade é desconhecida ou quando existem anomalias no muco cervical. Nesta técnica os gâmetas são obtidos pelas mesmas técnicas utilizadas pela FIV e pela Microinjecção. Após o tratamento e selecção em laboratório, tanto os oócitos como os espermatozóides serão colocados no interior das trompas de Falópio, através da Laparoscopia para que ai se dê a fecundação. Esta técnica tem uma taxa de sucesso entre os 25 e os 30%. No entanto, um terço das gravidezes são múltiplas.
Transferência Intratubárica de
Zigotos Esta técnica é uma variante da GIFT. Os gâmetas, após a prévia selecção e recolha, são colocados num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma Laparoscopia e transfere-se o (s) zigoto (s) para as trompas de Falópio. Relativamente à taxa de sucesso, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa que a FIV, daí que esta não seja das mais utilizadas. Maternidade de Substituição Este método refere-se à esterilidade feminina por impossibilidade de gestação devido, por exemplo, à ausência de útero. Consiste na gestação do novo ser por outra mulher (receptora) que não seja a sua mãe genética (dadora). Daí a expressão “barriga de alugar”7. Para tal, pratica-se uma FIV ou ICSI com gâmetas do casal com posterior colocação no útero de acolhimento ou ainda por Inseminação Artificial com espermatozóides do elemento masculino do casal, sendo o oócito fornecido pela “mãe de substituição”. Técnicas Complementares Laparoscopia É feita uma pequena incisão no umbigo e é introduzido um telescópio fino (laparoscópio) que é um instrumento de fibra óptica que permite realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Existe, actualmente, a Videolaparoscopia, em que a visualização interna é feita através de câmaras de vídeo minúsculas que permitem uma maior definição dos procedimentos. É necessária a anestesia geral e o internamento.
Fig. 6 – Laparoscopia Histeroscopia É uma endoscopia uterina, ou seja, um exame que permite ver a parede interna do útero, através de um histeroscópio, podendo o processo ser acompanhado pela paciente. Tem como função principal diagnosticar e tratar diversas causas de infertilidade.
Fig. 7 – Histeroscopia Conclusão Com a realização deste trabalho ficámos a conhecer melhor o conceito de infertilidade, quais as suas principais causas e o que é possível fazer actualmente para remediar essas situações, uma vez que este problema é cada vez mais comum na nossa sociedade. A sua execução ajudou-nos também a ter uma melhor percepção das diferentes técnicas de reprodução assistida, principalmente as que foram estudadas ao longo deste trabalho. Como estudantes de Biologia, foi-nos muito útil a realização deste trabalho uma vez que é matéria do programa e possibilitou-nos a aprofundar e aumentar os nossos conhecimentos nesta área. Bibliografia · http://www.ferticentro.pt/area_c_fiv.htm
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http://www.exames.org/apontamentos/Biologia/biologia-
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http://images.google.pt/imgres?imgurl=http://www.uihealthcare.com/
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http://images.google.pt/imgres?imgurl=http://demaeparamae.pt · http://www.notapositiva.com/ · http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D266%26cn%3D1724
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http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/68/ · DA SILVA, A. D.; SANTOS, M. E.; MESQUITA, A. F.; BALDAIA, L.; FÉLIX, J. M. – Terra, Universo de Vida, Biologia 12º Ano, Porto Editora, 1ª Edição – 3ª Reimpressão, 2008
---------------------------------- 1 É um problema comum e constitui um problema grave para a vida da mulher. Afecta uma em cada 100 gravidezes. Ocorre quando o ovo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina. O seu desenvolvimento causa dores e sangramento. Se não for tratada com rapidez pode romper a trompa e causar sangramento abdominal que pode levar ao colapso cardiovascular e morte da mãe. 2 A punção é feita com controlo ecográfico e consiste na introdução, na vagina, de uma agulha muito fina que irá permitir a recolha dos oócitos a partir de cada um dos ovários. Esta operação é realizada em condições de anestesia e dura cerca de 15 minutos. 3 Isto pode levar à formação de gémeos não idênticos, caso ocorra fecundação. 4 É um exame em que um transdutor (aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco é captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) é introduzido na vagina da paciente, assim como um espéculo, e o útero, as trompas e os ovários são visualizados para se detectar alterações. 5 Diz-se que uma mulher tem anovulação crónica quando a esta não ocorre ovulação durante um grande período de tempo. 6 Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides. Equivale a ICSI – Itracytoplasmatic Sperm Injection 7 Mulher fértil que se dispõe, perante um contrato formal, a carregar o embrião dentro do seu útero, devido a infertilidade da outra mulher, até ao seu nascimento, ocasião em que o entregará ao casal que a contratou
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são colocados juntos para serem fecundados. Durante os dias seguintes,
os óvulos fecundados iram dividir-se e tornar-se embriões, sendo depois
transferidos para o útero da mulher para que se implantem e dêem origem
a uma gravidez.
